Рубрика: Как защитить печень при приеме противотуберкулезных препаратов

Как защитить печень при приеме противотуберкулезных препаратов

Смысл такой тактики возобновления лечения заключается в том, чтобы попытаться определить, какой препарат вызвал ПР. Лечение начинают с препарата, который с наименьшей вероятностью может быть причиной ПР, например, с изониазида. Идея возобновления лечения с очень низкой дозы препарата заключается в том, что если реакция на такую дозу возникнет, она не будет такой тяжелой, как при приеме полной дозы препарата. Дозу первого препарата постепенно увеличивают в течение 3 дней.

Затем процедуру повторяют, добавляя в схему лечения следующий препарат. Развитие ПР после добавления препарата означает, что оно было связано с первоначально наблюдавшимся осложнением Harris E. Возобновление терапии в полном объеме с применением ПТЛС, которую пациент хорошо переносит, следует рассматривать как начало нового курса лечения Bone A.

Развитие ПР после добавления препарата означает, что оно было связано с первоначально наблюдавшимся осложнением.

Иногда у пациентов развивается повышенная чувствительность к двум наиболее активным препаратам - изониазиду и рифампицину. Лечение этими препаратами является краеугольным камнем химиотерапии короткими курсами. Если у больного туберкулезом без ВИЧ-инфекции развивается реакция, но не тяжелая, на изониазид или рифампицин, можно попробовать провести десенсибилизацию.

Но никогда не следует пытаться проводить десенсибилизацию у пациентов с сопутствующей ВИЧ-инфекцией из-за высокого риска интоксикации. Процедура десенсибилизации очень сложна и должна проводиться только в специализированных центрах. Если повышенная чувствительность к данному лекарственному средству может быть преодолена таким образом, лечение можно продолжать как обычно.

Если возможно, на время десенсибилизации назначаются два препарата, которые пациент не использовал ранее. Это делается для снижения риска развития лекарственной устойчивости во время десенсибилизации Harris E., поэтому возникают вопросы: всегда ли аллергическая ПП обусловлена использованием только PTLS?

Может ли туберкулезный процесс способствовать возникновению аллергических реакций? Существуют ли меры профилактики, предупреждения аллергических ПР во время химиотерапии туберкулеза? Развитие аллергических реакций всегда связано с применением как противотуберкулезных, так и патогенетических витаминных и гепатопротекторных препаратов. Туберкулезный процесс не имеет ничего общего с возникновением аллергических реакций, наоборот, иммунный ответ при туберкулезе опосредован клеточными реакциями замедленного типа, тогда как при аллергических заболеваниях активируются иммунные реакции немедленного типа.

По нашим наблюдениям и по данным других авторов, такие реакции возникают в первые недели лечения. ПР токсического генеза обусловлены избирательным влиянием ПТЛС на функции различных органов и систем организма. В отличие от аллергических ПР, клинические проявления токсических реакций во многом зависят от дозы применяемого препарата и исходного функционального состояния органов и систем, ответственных за его метаболизм Чуканов В.В.

Наиболее часто поражаемым органом является печень, поскольку в ней осуществляется инактивация всех ПТЛС. В целом все токсические ПР ПТЛС можно разделить на нейротоксические, гепатотоксические, нефротоксические и гематотоксические. Помимо общетоксического действия, многие ПТЛС обладают специфическим действием.

Такие препараты группы аминогликозидов стрептомицин, канамицин, амикацин, капреомицин вызывают поражение VIII пары слухового нерва, этамбутол иногда нарушает функцию зрительного анализатора, ПАСК вызывает выраженное раздражение слизистой оболочки желудка и кишечника, изолированную эозинофилию, пиразинамид - гиперурикемию и нарушения свертываемости тромбоцитообразующей крови.

Препараты группы аминогликозидов также обладают специфическим действием.

Кроме того, ПР делятся на устранимые и неустранимые. Устранимые ПР могут полностью исчезнуть или быть значительно ослаблены различными корректирующими средствами и не требуют прекращения лечения. К неустранимым реакциям относятся клинически выраженные ПР, не поддающиеся терапевтическому вмешательству потеря зрения, слуха и др. При их возникновении дальнейшее применение препаратов, вызывающих эти ПР, практически невозможно. Меры, принимаемые для устранения ПР, зависят от их типа и тяжести.

Меры, принимаемые для устранения ПР, зависят от их типа и тяжести.

Особая осторожность необходима при лечении пациентов, входящих в группу риска. К ним относятся пожилые люди, люди с избыточным весом, люди с хроническими заболеваниями почек или печени, люди, страдающие аллергическими реакциями, и люди с хроническим алкоголизмом.

Многие препараты, особенно рифампицин, протионамид, стрептомицин, этамбутол и фторхинолоны, не следует применять во время беременности из-за возможного вредного воздействия на плод, особенно на ранних сроках беременности.

Необходимо также учитывать способность некоторых ПТК проникать в материнское молоко, что впоследствии может привести к ППГ у матери и ее ребенка Богадельникова И. Одним из факторов риска ППГ во время химиотерапии является развитие полигиповитаминоза при активном туберкулезе.

Существует дефицит и дисбаланс в метаболизме большинства витаминов группы В: В1 тиамина, В2 рибофлавина, В5 пантотеновой кислоты, В6 пиридоксина и других, а также витамина С аскорбиновой кислоты, жирорастворимых витаминов А и Е. Также его применение может сопровождаться гематотоксическими, эндокринными нарушениями, реакциями гиперчувствительности Рахимов К.

Гейротоксические препараты также могут сопровождаться гематотоксическими, эндокринными нарушениями, реакциями гиперчувствительности.

Причина нейротоксичности: антагонизм изониазида с пиридоксином. Метаболиты изониазида подавляют образование основной коферментной формы витамина В6 - пиридоксальфосфата, который является коферментом, участвующим в различных превращениях аминокислот - трансаминировании, дезаминировании, декарбоксилировании.

Проявления: раздражительность, бессонница, тремор, судороги, нарушение чувствительности, затрудненное мочеиспускание. В более редких случаях - энцефалопатия, нарушения памяти, психоз, депрессия, чувство страха, периферические полинейропатии, поражение зрительного нерва. Факторы риска: медленный тип ацетилирования, при котором концентрация препарата в организме снижается медленно, что может вызвать его накопление при многократном применении и последующее развитие ПР; недоедание, приводящее к дефициту массы тела; беременность, кормление грудью Изониазид в грудном молоке вызывает периферический неврит у детей; алкоголизм; диабет; судороги в анамнезе, полиомиелит, тяжелый атеросклероз; эпилепсия; тяжелые психозы; уремия; заболевания нервной системы; ВИЧ-инфекция.

.

Гепатотоксичность Причина: образование метаболита изониазида - N-ацетилизониазида, который оказывает гепатотоксическое действие в результате метаболизма изониазида в печени. В редких случаях развивается гепатит Страчунского Л. Меры профилактики и лечения: контроль активности трансаминаз, особенно у "медленных ацетиляторов".

Применение N-ацетилизониазида в печени.

Применение гепатопротекторов, желчегонных препаратов. При появлении первых симптомов гепатита, тошноты, потери аппетита, тупой боли в средней части живота прием препарата следует прекратить.

Препарат следует отменить.

После полного восстановления функции печени прием препарата может быть возобновлен под строгим контролем, сначала в половинной дозе в течение 3 дней, а затем в обычной дозе. Гепатотоксичность Причина: образование токсичных метаболитов рифампицина в результате его диацетилирования в печени. Проявления: снижение аппетита, тошнота, рвота, диарея, повышение активности трансаминаз и уровня билирубина в крови; редко - лекарственно-индуцированный гепатит.

Следует отметить, что отклонения в уровне трансаминаз являются преходящими и показатели ферментативной активности нормализуются в течение 2-3 недель. Факторы риска: алкоголизм, заболевания печени, младенческий возраст из-за незрелости ферментных систем, сочетание с другими гепатотоксичными препаратами, индукторами микросомальных ферментов, включая изониазид.

Препараты, являющиеся индукторами ферментов, могут потенцировать неблагоприятные эффекты другого препарата, а также друг друга. Так, риск развития гепатита повышается у пациентов, принимающих рифампицин одновременно с изониазидом. Применение рифампицина у беременных женщин чревато нарушением свертывающей системы крови у плода, поражением печени у матери и плода.

Профилактика и лечение: доказана возможность применения лекарственной гепатопротекции у пациентов с дисфункцией печени: эссенциальные фосфолипиды, силимарин, липотропные вещества метионин и др.

Профилактическое лечение гепатопротекции у пациентов с дисфункцией печени.

Пирацетам и инозин показаны при жировом гепатозе. Гипоальбуминемия повышает риск повреждения печени из-за увеличения количества несвязанного рифампицина. Редко при медицинском применении рифампицина возникают следующие ПР: аллергические реакции: слезотечение, покраснение, кожный зуд, сыпь, эозинофилия, отек Квинке; гематологические реакции: тромбоцитопеническая пурпура иногда с кровотечением во время интермиттирующей терапии ; нейтропения чаще у пациентов, получающих рифампицин в комбинации с пиразинамидом и изониазидом , гемолитическая анемия.

Причина: в развитии гипоплазии кроветворения и агранулоцитоза нельзя исключить роль аутоиммунных механизмов или снижение устойчивости клеток крови к лекарственным препаратам вследствие дефицита ферментов, аналогично развитию некоторых гемолитических анемий, например, лекарственно-индуцированной гемоглобинурии и др. Учитывая редкость гипоплазии кроветворения при лечении антибиотиками, некоторые авторы ставят вопрос о том, что это осложнение возникает у лиц, уже имеющих генетический дефект медуллярного кроветворения.

Антибиотик в этом случае может сыграть определенную роль в реализации процесса. Гриппоподобный синдром: головная боль, лихорадка, боль в костях, артралгия, миалгия чаще развиваются при нерегулярном приеме препарата, при возобновлении его после перерыва в лечении. <Нефротоксичность: обратимая почечная недостаточность, чаще в ассоциации с гепатоцеллюлярными нарушениями. Оранжево-красное окрашивание мочи, слюны и слезной жидкости

Strachunsky L.

Пиразинамид не рекомендуется при тяжелых заболеваниях почек, печени, подагре, желудочно-кишечных расстройствах, гипотиреозе, эпилепсии и психозах. Диспепсические явления - чаще всего тошнота и рвота. Гепатотоксичность - повышение активности трансаминаз; тяжелые реакции при применении препарата в обычных дозах, особенно при сочетании с изониазидом и рифампицином.

Нефротоксичность - интерстициальный нефрит, в редких случаях - миоглобинурическая почечная недостаточность вследствие рабдомиолиза. Причина: основной метаболит пиразинамида - пиразиновая кислота подавляет почечную экскрецию мочевой кислоты, что приводит к накоплению мочевой кислоты в организме. Проявления: артралгия и миалгия. Меры лечения: иногда требуется прием аллопуринола. Гематотоксичность - тромбоцитопения, сидеробластная анемия с гиперплазией эритроидных клеток Рахимов К.

Гематотоксичность.

Этамбутол При применении этамбутола наиболее клинически значимым потенциальным ПР является неврит зрительного нерва, который может возникнуть даже при использовании этого препарата в обычных терапевтических дозах. Гораздо чаще применение этамбутола сопровождается такими ПР, как периферический неврит, изменения кожи уртикарная сыпь, ощущение зуда Координационный комитет по борьбе с туберкулезом Департамента здравоохранения и Подкомитет по туберкулезу Координационного комитета по внутренней медицине Управления больниц, Гонконг, ; Британская медицинская ассоциация Королевское фармацевтическое общество Великобритании, заболевания крови, сердечно-сосудистой, нервной, эндокринной систем, пищеварительного тракта.

Таким образом, все ПР, возникающие при применении этамбутола, можно разделить таким образом: Нейротоксичность Причина: неврит зрительного нерва - результат поражения аксиальных, реже - преаксиальных волокон или обоих. Точный механизм этого ПР до конца не выяснен. В экспериментах на животных установлено, что этамбутол действует токсически на нервные ганглии сетчатки Citron K. Одна из гипотез предполагает, что поражение зрительного нерва происходит в результате образования хелатных соединений с цинком этамбутола и его метаболитов Kahana L.

Возможно, что поражение зрительного нерва является результатом образования хелатных соединений с цинком этамбутола и его метаболитов Kahana L.

Точный механизм этого ПР до конца не выяснен.

Возможно, что кальциевые механизмы через каспазу-3, каспазу-6, приводящие к усилению процессов апоптоза нервных клеток Shindler K , имеют значение в повреждении зрительного нерва. По-видимому, возникновение периферической нейропатии также связано с хелатно-кальциевыми механизмами. Проявления: 1 неврит зрительного нерва односторонний или двусторонний - проявляется сужением, выпадением полей зрения, снижением остроты зрения, нарушениями цветовосприятия.

Степень повреждения зависит от дозы и длительности приема. Нарушение зрения - явление, отсроченное во времени, иногда оно не меняется в течение длительного времени.

Однако известны случаи, когда нарушение зрения возникало через несколько дней после начала применения этамбутола в терапевтических дозах. Период восстановления функции может длиться от нескольких недель до нескольких месяцев. Иногда, чаще у пожилых людей, развиваются необратимые изменения, вплоть до полной слепоты. Факторы риска: заболевания зрительного нерва, которые являются противопоказанием к применению этамбутола; высокая степень нарушения рефракции, глаукома; беременность; гиперазотемия.

У маленьких детей, а также у пожилых пациентов применение этамбутола нежелательно, так как у них трудно оценить нарушение зрения. Меры профилактики и лечения: офтальмологический контроль каждые 4-6 недель. При появлении первых признаков неврита зрительного нерва следует отменить этамбутол, назначить витаминотерапию препаратами витаминов группы В, а в дальнейшем - физиотерапию; 2 периферическая нейропатия, парестезии, депрессия - редко. Реакции гиперчувствительности - зуд, дерматит, уртикарная сыпь, артралгия, лихорадка.

Диспептические расстройства - металлический привкус во рту, тошнота, рвота. Учитывая, что этамбутол выводится в основном почками, его следует применять с особой осторожностью, иногда снижая дозу у детей, пожилых пациентов и больных с почечной недостаточностью.

Наиболее частыми проявлениями являются его нефро- и нейротоксические свойства. В результате снижаются процессы фильтрации и секреции Скакун М..

Применение: альбумин не применяется.

Признаки: альбуминурия, микрогематурия, цилиндрурия, нарушение концентрационной способности почек, олигурия вплоть до анурии.

Навигация

About Author


Nizragore

Comments

  1. сайт в опере немного не корректо показывается, а так все супер! спасибки за умные мысли!

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *